100 v. H.
der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztliche Leistungen einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen nach auf der Grundlage gesetzlicher Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland eingeführten Programmen, soweit die Gebühren die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.

2. Psychotherapie

100 v. H.
der erstattungsfähigen Aufwendungen unter der Voraussetzung der Nr. 3a TB/ST bis zu 25 Sitzungen im Kalenderjahr; auch bei nichtärztlichen Therapeuten werden die Aufwendungen wie für ärztliche Therapeuten bis zum 1,7fachen des Gebührensatzes der GOÄ erstattet.1)

3. Rettungsfahrten

90 v. H.
der Fahrkosten zum nächsterreichbaren

Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall, auch wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist;
Arzt oder Krankenhaus, wenn während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens benötigt werden.

Hinsichtlich des vom Versicherten zu tragenden Anteils an den Fahrkosten in Höhe von 10 v.H. gilt folgendes: Die Selbstbeteiligung beträgt mindestens 5 EURO, soweit die tatsächlich entstandenen Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 10 EURO. Wenn die Fahrkosten unter 5 EURO liegen, trägt sie der Versicherte; erstattungsfähige Aufwendungen entstehen dann nicht.

4. Häusliche Behandlungspflege

90 v. H.
der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztlich angeordnete medizinische Einzelleistungen durch Pflegefachkräfte, die auf Heilung, Besserung, Linderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit gerichtet sind (z. B. Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen, Blutdruckmessungen), bis zu den von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Leistungserbringern vereinbarten Höchstsätzen.
Der je Versichertem zu tragende Anteil von 10 v.H. der erstattungsfähigen Aufwendungen ist begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten. Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die Selbstbeteiligung, es werden 100 v.H. der Kosten erstattet.

5. Arznei- und Verbandmittel

80 v. H.
der erstattungsfähigen Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel (siehe Nr. 3c Abs. 1 TB/ST) 2), nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A. 9
100 v. H.

6. Heilmittel

80 v. H.
der nach dem Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs für die Leistungen des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten (siehe Nr. 3c Abs. 2 TB/ST), des Logopäden (siehe Nr. 3c Abs. 3 TB/ST) erstattungsfähigen Aufwendungen, nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A. 9
100 v. H.

7. Hilfsmittel

80 v. H.
der erstattungsfähigen Aufwendungen für folgende Hilfsmittel in Standardausführung (siehe Nr. 3c Abs. 4 TB/ST):
Bandagen, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Schuhe, Kompressionsstrümpfe, Korrekturschienen, Kunstglieder, Liegeschalen, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf), nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A. 9
100 v. H.

8. Hilfsmittel mit maximalen erstattungsfähigen Aufwendungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Brillengläser, soweit der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Hörgeräte und Krankenfahrstühle (siehe Nr. 3c Abs. 4 TB/ST) bis:

zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung für Brillengläser,
512 EURO für Hörgeräte innerhalb von 3 Kalenderjahren,
767 EURO für Krankenfahrstühle.

Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei ihnen aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung besteht oder wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen mit einer nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen indizierten therapeutischen Sehhilfe behandelt werden müssen.

9. Selbstbehalt für die Abschnitte A. 5 bis A. 7

Tarifstufe	Leistungsstufe	Selbstbehalt in EURO
STN	100	306
STB (nur ausgewählte Leistungsstufen)	100	306
	70	214
	50	153
	30	92
	20	61

Erstattungsfähige Aufwendungen nach Abschnitt A. 5 bis A. 7 werden zu 80 v. H. der Erstattung zugrundegelegt. Der hierdurch entstehende Selbstbehalt von 20 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen wirkt sich bei der Erstattung je nach vereinbarter Tarifstufe aus. Der letztendlich beim Versicherten verbleibende Selbstbehalt ist auf den in der vorstehenden Tabelle genannten Betrag beschränkt. Darüber hinausgehende erstattungsfähige Aufwendungen werden zu 100 v. H. der Erstattung zugrundegelegt. Der Selbstbehalt und die Erhöhung auf 100 v. H. gelten je versicherte Person und Kalenderjahr.
Die Aufwendungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen worden sind. Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, wird der Selbstbehalt für das erste Kalenderjahr um jeweils 1/12 für jeden am vollen Kalenderjahr fehlenden Monat gemindert. Endet die Versicherung während eines Kalenderjahres, mindert sich der Selbstbehalt nicht.

B. Zahnbehandlung und -ersatz, Kieferorthopädie

1. Zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Prophylaxe

100 v. H.
der erstattungsfähigen Aufwendungen für

konservierende und chirurgische zahnärztliche Leistungen,
zahnärztliche Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums,
zahnärztliche Strahlendiagnostik,
gezielte Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten,
individuelle Prophylaxe in Einzelunterweisung,

soweit die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte (vgl. § 5a GOZ) bzw. die in § 51b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.

2. Zahnärztliche Behandlung für Zahnersatz, Funktionsanalyse, Implantologie, Zahntechnik

65 v. H.
- der erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen für

Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung,
Kronen (Vollkrone/Teilkrone) und Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5,
Prothesen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen,
implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von zwei Implantaten in den zahrilosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz,
Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen,

soweit die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte (vgl. § 5a GOZ) bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.

- der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien (siehe Nr. 3b TB/ST).

Voraussetzung

Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 EURO übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557 EURO übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 65 v.H., sondern zu 40 v. H. der Erstattung zugrundegelegt.

3. Kieferorthopädische Behandlung

80 v. H.
der Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt, soweit die Gebühren das 1,7fache der Gebührenordnung für Zahnärzte (vgl. § 5a GOZ) bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.

Voraussetzung

Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 EURO übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557 EURO übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 80 v.H., sondern zu 40 v. H. der Erstattung zugrundegelegt.

C. Stationäre Heilbehandlung

1. Krankenhausbehandlung

100 v. H. der 10 EURO pro Tag übersteigenden
Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen in Krankenhäusern, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgellgesetz unterliegen (siehe Nr. 3d TB/ST).

Der je Versichertem zu tragende Anteil von 10 EURO täglich endet nach 28 Tagen Krankenhausaufenthalt innerhalb eines Kalenderjahres.

Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die Zuzahlung. Es werden vom ersten Tag des Krankenhausaufenthaltes 100 v.H. der Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen erstattet.

2. Belegärztliche Behandlung

100 v. H.
der Aufwendungen für belegärztliche (nicht wahlärztliche) 3) Leistungen, soweit die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte (vgl. § 5a GOZ) bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.

3. Fahrkosten

90 v. H.
der Fahrkosten zum nächstgelegenen Krankenhaus in Verbindung mit Leistungen, die stationär erbracht werden, und Fahrkosten vom Krankenhaus bis zu 100 Kilometer.
Hinsichtlich des vom Versicherten zu tragenden Anteils an den Fahrkosten in Höhe von 10 v.H. gilt folgendes: Die Selbstbeteiligung beträgt mindestens 5 EURO, soweit die tatsächlich entstandenen Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 10 EURO. Wenn die Fahrkosten unter 5 EURO liegen, trägt sie der Versicherte; erstattungsfähige Aufwendungen entstehen dann nicht.

D. Entbindungen

1. Häusliche Entbindungen

Für häusliche Entbindungen gilt Abschnitt A.

2. Stationäre Entbindungen

Für Entbindungen im Krankenhaus einschließlich der Unterbringungskosten für das gesunde Neugeborene gilt Abschnitt C.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen nach Abschnitt D. 1 und D. 2 gehören auch Aufwendungen für Hebammen und Entbindungspfleger. Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis zu den Sätzen der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung in der jeweils gültigen Fassung.

1) Soweit das Bundesministerium für Gesundheit die Entgelte für psychotherapeutische Leistung in einer Gebührenordnung regelt, gilt diese als Grundlage für die Leistungen des Versicherers bis zu den für ärztliche Therapeuten geltenden Gebührensätzen.

2) Wird eine Liste von Arzneimitteln erlassen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden können, ist der Versicherungsschutz auf diese begrenzt.

3) Belegärzte sind niedergelassene, nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die ihre Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär behandeln.